Załącznik nr 2 do Zarządzenia nr WO-077/16/114Komendanta Szkoły Aspirantów PSP w Krakowie  z dnia 2015 roku w sprawie ustalenia Regulaminu przyznawania Patronatu Szkoły Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie

Szkoła Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie
Wydział Organizacyjny 
WNIOSEK DO KOMENDANTA SZKOŁY ASPIRANTÓW W KRAKOWIE
O OBJĘCIE HONOROWYM PATRONATEM PRZEDSIĘWZIĘCIA – PROJEKTU
 
........................................................                                Kraków……………………………………
organizator przedsięwzięcia - projektu                            nie później niż 30 dni robocze od dnia realizacji   
                                                                                        przedsięwzięcia – projektu   

……………………………………
adres

……………………………………
telefon

KOMENDANT SZKOŁY ASPIRANTÓW W KRAKOWIE
(za pośrednictwem Wydziału Organizacyjnego) 
Na podstawie § 5 pkt 1 i 2 Regulaminu przyznawania Patronatu Szkoły Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie, stanowiącego załącznik do zarządzenia Nr WO…………………………… Komendanta Szkoły Aspirantów z dnia ………………………r., w sprawie nadania Regulaminu przyznawania Patronatu Komendanta  Szkoły Aspirantów Państwowej Straży Pożarnej w Krakowie, proszę o objęcie Patronatem następującego przedsięwzięcia - projektu:

1. 
Wnioskodawca (nazwa)		
2. 
Adres wnioskodawcy		
3. 
REGON, NIP		
4. 
Nazwa przedsięwzięcia - projektu	

5. 
Opis przedsięwzięcia - projektu	

	
6. 
Cel przedsięwzięcia - projektu	

	
7. 
Charakter przedsięwzięcia - projektu	  Kultura             Promocja

 Oświata             Inne………………

  Sport
	
8. 
Forma przedsięwzięcia - projektu	  Festyn            Konferencja

  Konkurs         Zawody

  Koncert

  Inna  (opis) ………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………..	
9. 
Czy przedsięwzięcie-projekt wymaga osobistego uczestnictwa Komendanta Szkoły Aspirantów PSP           w Krakowie 	 Tak ( opis)

  Nie ( opis)	
10. 
Zasięg terytorialny  przedsięwzięcia - projektu	
 Polska                    Województwo

 Powiat jaki / jakie .......................................................................

 Gmina jaka / jakie .......................................................................

11.  
Potencjalni odbiorcy, do których kierowane jest przedsięwzięcie - projekt (grupa docelowa)		
12. 
Przewidywana liczba uczestników	
 do 500 osób                   

 od 500 do 1000 osób

 od 1000 do 5000

 ponad 5000 osób

13. 
Czy przedsięwzięcie - projekt jest organizowane cyklicznie? 
Jeżeli tak, to od kiedy?
	 TAK   NIE                Od kiedy.......................................................................	

14. 
Jeżeli przedsięwzięcie-projekt jest cykliczny, 
jakimi patronatami były objęte poprzednie edycje?

15. 
Planowane przedsięwzięcie-projekt będzie objęty innymi honorowymi patronatami: 	Opis jakimi………………………..	

16. 
Czy są przewidziane opłaty   związane z uczestnictwem
w przedsięwzięciu - projekcie?
(bilety, opłaty za powierzchnię wystawienniczą itp.)
	 TAK     Cena biletu wstępu   .........................................................
 NIE          	

17.
Termin

18.
Miejsce

19.
Lista ewentualnych sponsorów	
	
20.
Załączniki	
 Program przedsięwzięcia-projektu                  

 Pismo przewodnie

 Inne   ..............................................................................................	
21.
Osoba odpowiedzialna z ramienia organizatora – kontakt: telefon, e-mail	

22.
Informacja w jakich materiałach będzie zamieszczony znak Szkoły Aspirantów PSP w Krakowie  

 Logotyp (jakie materiały)……………………………………………………………………..

23.
Podpis wnioskodawcy